보험금 지급 거절? 보험사 이의 신청하기 (작성 방법, 절차, 양식 down)

사고나 질병으로 보험금을 청구했지만, 보험사로부터 지급 거절 통보를 받는다면 누구라도 당황스러울 것입니다. 이러한 상황에서 무작정 포기, 좌절하지 마시고 여러분의 정당한 권리를 찾으세요.

 

 

그 첫걸음이 바로 '보험사 이의 신청'입니다.

 

이의 신청은 보험사의 판단에 대해 이의를 제기하고 재심사를 요청하는 공식적인 절차이며, 이는 외부 기관의 도움을 받기 전에 내부적으로 문제를 해결할 수 있는 중요한 기회가 됩니다.

 

이 글에서는 보험금 이의 신청의 중요성부터 신청서 작성 방법, 필요한 서류, 그리고 제출 시 유의사항까지 과정을 상세히 알려드립니다. 표준 양식도 첨부해드리니 다운받으시고 차근차근 따라서 작성해보시길 바랍니다. 

보험사의 보험금 지급 거절 통보를 받은 여성

 

 

보험사 이의 신청 기한과 중요성

 

신청 기한

보험사로부터 보험금 지급 거절 또는 지연 통보를 받았다면, 해당 통보를 받은 날로부터 대부분 90일 이내에 이의 신청을 진행해야 합니다.

 

이는 보험 약관이나 관련 규정에 명시된 경우가 많으므로, 통보서에 명시된 기한을 반드시 확인해야 합니다. 이 기한을 초과할 경우, 정당한 사유가 없으면 이의를 제기할 권리를 상실할 수도 있으니 신속한 대응이 중요합니다.

 

이의 신청의 중요성

이의 신청은 단순히 불만을 표출하는 것을 넘어, 다음과 같은 중요한 의미를 가집니다.

 

1. 재심사 기회 부여

보험사가 미처 고려하지 못했거나 오해했던 부분에 대해 다시 한번 검토할 기회를 제공합니다. 새로운 증거 자료나 명확한 법리적 해석을 제시함으로써 보험사의 판단을 바꿀 수 있습니다.

2. 외부 분쟁 조정 전 내부 해결 시도

금융감독원 등 외부 기관에 분쟁 조정을 신청하기 전에 보험사 내부에서 문제를 해결할 수 있는 가장 직접적이고 빠른 방법입니다. 내부 해결이 성공하면 불필요한 시간과 비용을 절감할 수 있습니다.

3. 증거 및 논리 강화

이의 신청 과정을 통해 보험사의 거절 사유를 명확히 파악하고, 이에 대한 반박 논리 및 증거를 체계적으로 정리할 수 있습니다. 이는 향후 외부 기관의 도움을 받거나 소송으로 이어질 경우에도 매우 중요한 준비 과정이 됩니다.

보험금 지급 거절 이의 신청하기

 

 

 

이의 신청서 작성 방법 

효과적인 이의 신청을 위해서는 명확하고 설득력 있는 신청서 작성이 필수적입니다.

 

이의 신청서 양식 구하기 및 작성 전 준비물

이의 신청서 양식 구하기

• 보험사 공식 홈페이지: '고객센터' 또는 '보험금 청구' 메뉴에서 양식을 다운로드할 수 있습니다.
• 고객센터/설계사 문의: 고객센터에 문의하거나 담당 설계사에게 요청하여 양식을 받을 수 있습니다.

아래 양식 PDF, 워드 파일 다운받으실 수 있게 첨부해드릴게요.

이의신청서 양식

건강보험 이의신청서 양식.pdf

0.04MB

건강보험 이의신청서 양식.doc

0.03MB

 

작성 전 준비물

이의 신청서를 작성하기 전에 다음 서류들을 미리 준비하고 내용을 숙지하는 것이 좋습니다.

• 보험 계약 정보: 보험증권, 계약 번호 등 자신의 보험 계약을 확인할 수 있는 자료
• 보험금 청구 관련 모든 서류: 처음 보험금을 청구할 때 제출했던 진단서, 영수증, 검사 결과지, 소견서, 입퇴원확인서 등 모든 의료 및 사고 관련 서류
• 보험사의 지급 거절/지연 통보서: 보험사의 구체적인 거절 사유가 명시된 문서 (가장 중요한 자료)
• 사유를 반박할 추가 증거 자료: 보험사의 판단이 잘못되었음을 증명할 수 있는 새로운 진단서, 추가 소견서, 다른 의료기관의 의료 자문 결과, 사고 현장 사진, 목격자 진술서 등

 

이의 신청서 필수 포함 내용

이의 신청서는 정해진 양식에 따라 작성하되, 다음 핵심 내용들을 빠짐없이 기재해야 합니다.

1. 신청인 정보

보험 계약자 또는 보험 수익자의 정확한 이름, 주민등록번호, 연락처, 주소, 보험 계약 번호를 기재합니다. (신청인과 피보험자가 다를 경우 피보험자 정보도 기재)

2. 사고 발생 일시 및 내용

보험 사고가 발생한 일시와 사고 내용을 간략하지만 명확하게 기술합니다.

3. 보험금 청구 내용

어떤 종류의 보험금(예: 암 진단비, 상해 입원비, 실손의료비 등)을 얼마 청구했는지 명시합니다.

 

4. 보험사의 지급 거절/지연 통보 내용

보험사로부터 언제, 어떤 서면으로, 어떤 사유(통보서에 명시된 그대로)로 지급 거절 또는 지연 통보를 받았는지 명확히 기재합니다.

5. 이의 신청 사유 (가장 중요)

보험사의 판단이 왜 잘못되었다고 생각하는지를 구체적이고 논리적으로 기술해야 합니다. 핵심은 보험사의 주장을 반박하는 근거 제시입니다. 약관 해석의 오류, 사실 관계의 오인, 제출된 증거 자료의 누락/오판 등 명확한 이유를 제시합니다.

💕예시 문구
 "보험사는 [OOO]을 이유로 보험금 지급을 거절하였으나, 보험 약관 제X조는 [XXX]로 해석되어야 마땅하며, 이는 첨부된 [OO의료기관의 의료 자문 결과서]와도 일치합니다. 또한 [사고 발생 경위서]에서 명시된 바와 같이 당시 상황은 보험사의 판단과 다릅니다."

6. 첨부 서류 목록

제출하는 모든 서류의 목록을 명확히 기재합니다.

7. 신청인의 요구 사항

이의 신청을 통해 궁극적으로 무엇을 원하는지 명확히 밝힙니다. (예: 보험금 지급, 재심사 후 정당한 보험금 지급, 약관 해석 변경 등)

8. 신청 일자 및 서명/날인

작성일자와 신청인 본인의 서명 또는 날인이 반드시 필요합니다.

 

 

 

필수 서류 목록 및 준비 과정 팁

이의 신청서와 함께 제출하는 서류들은 보험사의 재심사에 결정적인 영향을 미치므로, 철저하게 준비해야 합니다.

공통 필수 서류

• 이의 신청서: 완벽하게 작성된 이의 신청서 원본 또는 사본
• 보험사의 지급 거절/지연 통보서: 원본 또는 사본 (보험사의 거절 사유를 명확히 알 수 있는 자료)
• 보험 계약 관련 서류: 보험증권 사본 등 자신의 보험 계약을 확인할 수 있는 자료
• 신분증 사본: 이의 신청인(보험 수익자)의 신분증 사본

 

사유를 뒷받침할 추가 서류

보험사의 거절 사유를 효과적으로 반박하기 위해 제출해야 할 추가 서류들은 다음과 같습니다.

1. 의료 기록

• 추가 진단서/소견서: 보험사가 제시한 진단과 다르거나, 보험사의 판단에 반박할 수 있는 의학적 근거가 포함된 새로운 진단서나 소견서
• 의료 자문 결과서: 다른 병원이나 독립적인 의료 전문가로부터 받은 의학적 자문 소견
• 진료기록지/검사 결과지: 질병이나 상해의 경과, 치료 내용, 검사 수치 등을 상세히 증명하는 기록 (특히 보험사가 치료의 적정성 등을 문제 삼을 경우 중요)
• 영상 판독 결과지/수술 기록지: (필요시) 사고나 질병의 객관적인 심각성을 증명하는 자료

 

2. 사고 관련 증거

• 사고 경위서: 사고 발생 상황, 경과, 피해 내용 등을 육하원칙에 따라 상세하게 기술한 본인 작성 문서
• 목격자 확인서: 사고 현장을 목격한 제3자의 진술서 (인적사항 및 연락처 포함)
• 현장 사진/동영상: 사고 발생 직후 또는 피해 상황을 객관적으로 보여주는 자료
• 경찰 조사 서류/교통사고 사실 확인원: (교통사고의 경우) 경찰서에서 발급하는 공식 문서

3. 법률적 근거

• 유사한 사례의 판례, 관련 법률 조항 등 (법리적인 다툼이 예상되는 경우)

서류 정확히 제출해서 이의 신청하기

 

서류 준비 팁

• 원본 보관, 사본 제출: 중요한 원본 서류는 반드시 본인이 보관하고, 보험사에는 사본을 제출하는 것을 원칙으로 합니다.
• 선명한 복사: 모든 서류는 글씨나 이미지가 선명하게 보이도록 복사해야 합니다.
• 체계적인 정리: 제출 서류 목록에 따라 순서대로 정리하고, 필요시 중요 부분에 표시를 해두어 보험사가 쉽게 확인할 수 있도록 합니다.
• 모든 관련 자료 제출: 사소해 보여도 관련성이 있다고 판단되는 모든 자료를 제출하는 것이 유리할 수 있습니다.

 

 

 

이의 신청서 제출 방법 및 유의사항

이의 신청서를 작성하고 모든 서류를 준비했다면, 이제 보험사에 제출하는 단계입니다. 정확하고 안전한 제출이 중요합니다.

 

제출 방법

아래의 다양한 채널을 통해 제출하시면 됩니다.

• 온라인 제출: 대부분의 보험사 모바일 앱 또는 공식 홈페이지에서 '간편 청구' 또는 '보험금 접수' 시스템을 통해 이의 신청서 및 증빙 서류를 업로드할 수 있습니다. 가장 편리하고 기록이 남는 방법입니다.
• 우편 제출: 중요한 서류는 반드시 등기우편으로 발송하여 발송 및 수신 기록을 남겨야 합니다.
• 방문 제출: 보험사 지점을 직접 방문하여 서류를 제출하고, 접수증을 반드시 받아두세요.
• 팩스 전송: 일부 보험사에서는 팩스 전송도 허용하지만, 전송 후에는 반드시 보험사에 전화하여 수신 여부를 확인하는 것이 좋습니다.

 

제출 시 유의사항

• 접수 확인 필수: 어떤 방법으로든 서류 제출 후에는 보험사에 전화하여 정확하게 접수되었는지, 접수 번호는 무엇인지 등을 반드시 확인해야 합니다.
• 모든 기록 보관: 작성한 이의 신청서 사본, 제출한 모든 서류의 사본, 우편 발송 영수증, 접수증 등 이의 신청과 관련된 모든 기록을 꼼꼼하게 보관해야 합니다.
  이는 향후 분쟁이 심화될 경우 중요한 증거 자료가 됩니다.
• 정보의 정확성: 이의 신청서에 기재된 개인 정보, 계약 정보, 사고 내용 등이 정확한지 최종적으로 확인해야 합니다.
  정보가 부정확할 경우 심사가 지연되거나 불이익을 받을 수 있습니다.
• 진실성: 제출하는 모든 내용과 서류는 사실에 근거해야 하며, 허위 사실을 기재하거나 위조된 서류를 제출할 경우 법적인 문제가 발생할 수 있습니다.

 

 

 

이의 신청 후 과정

이의 신청이 접수되면 보험사는 해당 사안을 다시 한번 심사합니다.

• 재심사 진행: 보험사의 담당 부서에서 제출된 이의 신청서와 증거 자료를 바탕으로 재심사를 진행합니다.
• 추가 자료 요청/현장 조사: 필요에 따라 보험사는 추가 자료를 요청하거나, 사고 현장 조사 등을 진행할 수 있습니다. 이 과정에서 보험사의 요청에 성실히 응하되, 불필요한 정보 제공이나 유도 질문에 주의해야 합니다.
• 심사 결과 통보: 심사 결과는 보통 며칠에서 2주 이내에 통보되지만, 사안의 복잡성이나 추가 조사가 필요할 경우 심사 기간이 지연될 수 있습니다. 심사 결과에 따라 보험금 지급 결정이 변경되거나, 여전히 거절될 수도 있습니다.

 

 

 

 결론: 이의 신청으로 정당한 보험금을 찾으세요.

보험금 지급 거절/지연은 충분히 해결 가능한 문제입니다. '이의 신청'은 그 해결의 첫 단추이자 가장 중요한 단계입니다. 

 

만약 이의 신청 후에도 문제가 해결되지 않는다면, 다음 글에서 다룰 금융감독원 분쟁 조정 등의 외부 구제 절차를 진행하셔야 합니다.

 

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