보험금 청구 절차와 방법, 기한, 필수 서류(보험사별 보험금청구서 첨부)

보험금 청구, 복잡하게만 느껴지셨나요? 보험 종류별 필수 서류와 절차, 청구 방법, 그리고 보험금 지급 거절 시 대처법까지 완벽 가이드 해 드리겠습니다. 각 보험사별 보험금 청구서 양식도 첨부해드립니다.

 

혹시 질병, 상해, 사고 등 예상치 못한 일로 보험금을 청구해야 하는 상황에 놓이셨나요? 보험의 완성은 보험금을 제대로 '청구'하고 받는 것입니다.

 

축하금이나 만기 보험금을 청구해야 할 때도 마찬가지입니다. 그런데 막상 보험금을 청구하려고 하면 어떤 서류가 필요한지, 절차는 어떻게 되는지 몰라 막막하게 느껴지실 수 있습니다.

 

이 글 하나로 어떤 종류의 보험이든 보험금 청구에 대한 모든 과정을 파악하고 필요한 서류를 준비할 수 있도록 도움을 드리겠습니다.

보험금 청구를 위해 서류를 준비하는 여성

 

 

보험금 청구 기본 개념과 시점, 그리고 기한

보험은 예상치 못한 위험에 대비하기 위한 금융 상품입니다. 그리고 보험금을 청구하는 것은 보험 계약에서 약속된 보장을 실제로 받는 과정입니다.

 

보험금 청구란?

보험금 청구란 보험 계약자 또는 보험 수익자가 보험 계약에서 정한 '보험 사고'가 발생했을 때, 보험 약관에 따라 보험회사에 보험금 지급을 요청하는 절차입니다. 보험 계약의 핵심 목표를 달성하는 과정이라고 할 수 있습니다.

보험 사고: 일반적으로 질병 발생, 상해, 재해, 사망, 보험 만기 도래 등의 상황을 뜻함

 

 

보험금 청구해야하는 상황

보험금을 청구할 수 있는 시점은 보험 약관에서 보장하는 '보험 사고'가 발생했을 때입니다. 가입하신 보험 종류별로 보험 사고의 정의가 다릅니다.

 

• 실손/건강 보험: 질병이나 상해로 인해 병원 치료를 받고 의료비가 발생했을 때
• 생명/사망 보험: 피보험자가 사망했을 때, 또는 중대한 질병 진단 등 약관에서 정한 사유 발생 시
• 상해/재해 보험: 사고로 인해 신체에 상해를 입거나 재해를 당했을 때
• 재산/화재 보험: 가입한 재산에 화재, 도난 등 약관에서 보장하는 손해가 발생했을 때
• 연금/저축 보험: 보험 계약이 만기되었거나 연금 개시 시점이 되었을 때

보험금을 청구하려면 반드시 가입하신 보험의 약관을 확인하여 발생한 상황이 보험 사고에 해당하는지 먼저 확인해야 합니다.

 

 

보험금 청구 기한은?

보험금 청구권은 법적으로 원칙적으로 보험 사고 발생일로부터 3년 이내에 행사해야 합니다. (상법 제662조) 3년이 지나면 청구권이 소멸하여 보험금을 받을 수 없게 될 수 있습니다.

 

다만, 사고 발생 사실을 알기 어려웠던 특별한 사유가 있는 경우에는 그 사유가 해소된 날로부터 3년 이내까지 청구가 가능할 수 있습니다.

 

하지만 대부분의 경우 사고 발생일로부터 3년이 중요하며, 늦게 청구할수록 사고 경위나 치료 사실 등을 증명하기 어려워질 수 있으니 가능한 빨리 보험회사에 알리고 청구를 진행하는 것이 좋습니다.

 

 

 

보험금 청구 절차 (일반적인 과정)

보험금 청구 절차는 보험회사별로, 청구 금액 규모에 따라 다소 차이가 있을 수 있지만, 일반적인 과정은 다음과 같습니다.

 

보험회사에 사고 발생 알리기 (청구 의사 전달)

보험 사고가 발생하면 가장 먼저 보험회사에 사고 발생 사실과 보험금 청구 의사를 알려야 합니다. (사실 이 과정은 대부분의 건강보험 청구 시에는 생략되는 과정입니다. 대부분의 경우에는 바로 청구 서류 제출하면 됩니다.)

• 알리는 방법: 보험회사 콜센터 전화, 담당 설계사 연락, 보험회사 홈페이지 또는 모바일 앱을 통한 접수 등 다양한 방법이 있습니다.
• 알릴 내용: 보험 계약 정보(보험증권 번호 등), 사고 발생 일시/장소/내용, 현재 상태 등을 간략히 전달합니다.
• 사전 안내: 보험회사에서는 사고 접수 후 필요한 서류 목록 등을 안내해 줍니다.

 

 

보험금 청구 서류 준비 및 제출 

보험회사로부터 안내받은 서류 목록을 확인하여 필요한 서류들을 준비합니다. 준비된 서류는 보험회사에 제출합니다.

 

• 제출 방법: 보험회사 방문, 우편 발송, 팩스 전송, 보험회사 홈페이지/모바일 앱을 통한 온라인 제출 등 다양한 방법이 있습니다. 최근에는 모바일 앱을 통한 간편 청구가 활성화되어 있습니다.
• 서류 확인: 어떤 서류가 필요한지는 보험 종류와 사고 내용에 따라 다르므로 다음 단락에서 자세히 살펴보겠습니다.

 

 

보험회사의 심사 과정

보험회사는 제출받은 서류와 사고 내용을 바탕으로 보험금 지급 사유에 해당하는지, 지급해야 할 보험금은 얼마인지 등을 심사합니다.

 

• 심사 내용: 약관 내용 부합 여부, 사고 경위, 치료 내용의 적정성, 손해액 산정 등
• 사실 확인: 필요에 따라 병원 방문, 사고 현장 조사, 관계자 면담 등을 통해 사실 관계를 확인하기도 합니다.
• 심사 기간: 일반적으로 서류 접수 후 3~5영업일 이내에 심사가 완료되지만, 사실 확인이 필요한 경우 심사 기간이 길어질 수 있습니다.

이 과정은 보험사 성격에 따라 기간이나 지급 여부 내용이 매우 차이가 납니다. 이건 실제 여러 보험사에 보험금 지급 신청을 진행해본 경험 많은 설계사가 가장 잘 파악하고 있습니다.

 

 

보험금 지급 또는 청구 거절 안내

심사 결과, 보험금 지급 사유에 해당하면 보험금액을 확정하여 보험 수익자의 계좌로 보험금을 지급합니다. 만약 보험금 지급 사유에 해당하지 않거나 제출 서류가 부족한 경우에는 보험금 지급이 거절되거나 추가 서류 보완 요청 안내를 받게 됩니다.

 

 

 

보험 종류별 필수 서류

보험금 청구 시 필요한 서류는 보험 종류, 사고 내용, 청구 금액 등에 따라 달라집니다. 하지만 공통적으로 필요한 기본 서류와 보험 종류별 추가 서류가 있습니다. (각 보험사별 앱으로 신청하는 경우에는 기본 서류는 필요 없습니다.)

 

공통적으로 필요한 기본 서류

어떤 종류의 보험금을 청구하든 일반적으로 필요한 서류들입니다.

• 보험금 청구서: 가입한 보험회사 양식에 맞춰 청구 내용, 보험 계약 정보, 계좌번호 등을 기재합니다. (각 보험회사 홈페이지에서 다운로드 가능)
• 신분증 사본: 보험 수익자의 신분증 사본입니다.
• 개인(신용)정보 처리 동의서

 

 

보험 종류별 추가 필수 서류

가입하신 보험의 종류와 청구 사유에 따라 위 기본 서류 외에 추가로 제출해야 하는 서류들입니다.

 

실손/건강 보험 청구 (병원 서류 중심)

질병이나 상해로 인한 병원 치료비, 진단비 등을 청구할 때 필요한 서류입니다.

• 진단서: 질병명, 상병 코드, 진단 일자 등이 기재된 서류입니다.
• 입퇴원 확인서 (입원 시): 입원 기간, 입원 경위 등이 기재된 서류입니다.
• 진료비 계산서 영수증: 병원비 총액과 납부 내역이 기재된 영수증입니다.

 

• 진료비 세부내역서: 진료 항목별 비용이 상세히 기재된 서류입니다.
• 약제비 계산서 영수증 및 약 봉투 (약 조제 시): 약국에서 발급받은 영수증과 조제 받은 약 정보를 확인할 수 있는 자료입니다.
• 기타 치료 관련 서류 (방사선 판독 결과지, MRI/CT 판독 결과지, 수술 기록지 등)

💡진단서는 추가 비용이 들기 때문에 특수 상황(암/ 뇌/ 심장 진단, 수술, 50만 원 이상 입원비 등)이 아니라면, 진단명(질병분류 코드 기재)이 포함된 서류(통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등)로 대체 가능합니다.

 

생명/사망 보험 청구 (사망 관련 서류 중심)

피보험자의 사망으로 인해 보험금을 청구할 때 필요한 서류입니다.

• 사망진단서 또는 사체검안서: 피보험자의 사망 사실과 원인이 기재된 서류입니다.
• 기본증명서 (사망자의 특정등록사항 상세증명서): 사망 사실이 기재된 사망자의 기본증명서입니다.

 

• 가족관계증명서 (상세증명서): 보험 수익자와 사망자의 관계를 확인할 수 있는 서류입니다.
• 보험 수익자의 기본증명서 (상세증명서): 수익자 본인임을 증명하는 서류입니다.
• (사고 사망 시) 경찰 조사 서류, 교통사고 사실 확인원 등 사고 관련 서류

 

상해/재해 보험 청구 (사고/진단 관련 서류 중심)

사고로 인해 신체적 상해를 입었을 때 필요한 서류입니다.

• 진단서: 상해 부위, 진단명, 사고 내용 등이 기재된 서류입니다.

 

• 사고 사실 입증 서류:
  • 교통사고: 교통사고 사실 확인원 (경찰서 발급)
  • 산업재해: 산재 발생 보고서, 요양 결정 통지서 등
  • 기타 사고: 사고 경위서, 목격자 확인서, 사진 등 사고 상황을 설명하고 입증할 수 있는 서류

💡진단서의 경우 실손/건강보험에서의 설명과 동일합니다.

 

 

 

기타 보험 (재산, 운전자 등)

• 재산/화재 보험: 화재증명원(소방서 발급), 피해 목록, 손해액 계산서, 수리/복구 견적서, 피해 현장 사진 등
• 운전자 보험: 교통사고 사실 확인원, 진단서, 치료비 영수증, 형사 합의서 등 (보장 내용에 따라 다름)

필요 서류는 약관 내용, 사고 규모, 보험회사 규정에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 보험회사에 정확한 필요 서류 목록을 다시 한번 확인해야 합니다.

 

 

 

 

보험금 청구 서류 양식, 어디서 구하나요?

보험금 청구 시 사용되는 '보험금 청구서' 양식은 각 보험회사별로 제공됩니다.

 

보험회사 공식 홈페이지 활용

대부분의 보험회사 공식 홈페이지나 모바일 앱에서 '고객센터', '보험금 청구', '자료실' 등의 메뉴에서 보험금 청구서 양식을 다운로드받을 수 있습니다. 아래에 대표 손해보험사 공식 보험금 청구서 양식을 첨부해드리겠습니다.

삼성화재-보험금청구서.pdf

0.25MB

현대해상-보험금청구서.pdf

1.08MB

KB손보-보험금청구서.pdf

2.92MB

메리츠화재-보험금청구서.pdf

0.53MB

DB손보-보험금청구서.pdf

0.32MB

한화손보-보험금청구서.pdf

1.24MB

농협손보-보험금청구서.pdf

1.43MB

 

 

고객센터 또는 담당 설계사 문의

홈페이지/앱 이용이 어렵다면 해당 보험회사 고객센터에 전화하여 양식 발송을 요청하거나, 가입 당시 담당 설계사에게 문의하여 도움을 받을 수 있습니다. 제대로 된 설계사의 관리를 받으신다면 담당 설계사에게 매번 요청하시면 됩니다.

 

 

청구 서류 양식 작성 시 유의사항

• 정확한 정보 기재: 보험 계약 정보, 보험 수익자 정보, 사고 발생 내용, 청구 항목 등을 빠짐없이 정확하게 기재해야 합니다. 정보가 부정확하면 심사가 지연될 수 있습니다.
• 보험 수익자 확인: 보험 계약자와 보험 수익자가 다를 수 있으므로, 보험금을 받을 자격이 있는 '보험 수익자'가 직접 청구하거나 관련 권한을 위임받은 사람이 작성해야 합니다.
• 서명 또는 날인: 청구서에 정해진 방식으로 서명하거나 날인해야 유효합니다.

청구 서류를 정리하는 설계사

 

 

 

 

보험금 청구가 거절되거나 지연 시 대처 방법

성실하게 서류를 제출했는데도 보험금 지급이 거절되거나 예상보다 훨씬 지연되는 경우가 있을 수 있습니다. 이럴 때 어떻게 대처해야 할까요?

 

보험금 지급 거절 또는 지연 사유 명확히 확인하기

보험회사로부터 지급 거절 또는 지연 통보를 받으면, 그 이유가 무엇인지 서면으로 명확하게 통보해 달라고 요청하세요. 어떤 약관 조항에 근거했는지, 어떤 사실 판단 때문인지 등을 구체적으로 확인해야 다음 단계를 진행할 수 있습니다.

 

 

보험회사에 대한 이의 신청 절차

보험회사의 결정에 이의가 있다면, 통보받은 날로부터 일정 기간(보통 90일) 내에 해당 보험회사에 공식적으로 이의를 제기할 수 있습니다.

 이의 신청 시에는 왜 보험회사의 판단이 잘못되었다고 생각하는지에 대한 근거(의료 자문 결과, 추가 증거 등)를 함께 제시하는 것이 좋습니다.

 

 

현장 조사나 심사를 진행하겠다고 통보하면?

보험계약자는 통보받은 날로부터 3영업일 이내에 보험회사에 '손해사정사를 직접 선임하겠다'는 의사를 밝히고 동의를 얻으면 보험회사의 비용으로 손해사정사를 선임하여 공정한 손해액 산정을 받을 수 있는 규정이 마련되어 있습니다.

 

이 제도는 보험 소비자의 권익을 보호하고 손해사정 과정의 공정성을 높이기 위해 도입되었습니다. 하지만 여전히 많은 소비자들이 이 제도를 잘 모르거나 활용하는 데 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 이 제도에 대한 글은 따로 작성하겠습니다.

 

 

외부 구제 절차 (금융감독원 등 분쟁 조정 신청)

보험회사에 대한 이의 신청 결과에 만족하지 못하거나 원만하게 해결되지 않는다면, 외부 기관의 도움을 받을 수 있습니다.

• 금융감독원: 금융감독원 금융민원센터에 보험금 관련 분쟁 조정을 신청할 수 있습니다. 전문가의 중재를 통해 문제를 해결할 수 있습니다.
• 한국소비자원: 한국소비자원을 통한 피해 구제 신청도 가능합니다.
• 법원: 최종적으로는 법원을 통해 소송을 제기하여 권리를 구제받을 수 있습니다 있으나, 시간과 비용이 많이 소요됩니다.

 

 

보험금 청구는 가입한 보험의 혜택을 누리는 당연한 권리입니다. 사고 발생 시 당황스럽겠지만, 오늘 알려드린 기본적인 절차와 보험 종류별 필요 서류를 미리 파악하고 있다면 헤매지 않고 청구를 진행하실 수 있습니다.

 

다음 글에서는 보험 사고로 보험금을 청구했으나 보험사에서 지급 거절 통보를 한 경우에, 단계별로 대응하는 방법에 대해 알려드리겠습니다.👇👇

보험금 지급 거절 사유와 단계별 대응법: 이의신청, 금융감독원 분쟁조정, 소송

보험금 지급 거절 사유와 단계별 대응법: 이의신청, 금융감독원 분쟁조정

 

 

 

 

 

이번주 인기글

시스템에어컨 청소주기와 셀프 청소방법

윤석열 탈당! 그 의미와 향후 대선 판도 영향 분석

손흥민 협박 수사 정리– 임신 주장 협박 사건, 법적 대응까지

황정음, 43억 횡령 투자혐의 사건 정리–코인 투자부터 연예계 복귀까지

종합소득세 경조사비(축의금, 부의금) 비용처리/소득공제 방법과 한도 조건